栗看

みなさん、こんにちは。栗鈴です。

今回の記事は「関節リウマチの看護計画」です。

宜しくお願い致します。

• はじめに
• 関節リウマチの概念
• 関節リウマチの病態生理
  • 関節の病理
  • リウマチ結節
  • リウマチ因子
• 関節リウマチの症状
  • 1）関節症状
    • ①手の関節
    • ②腕
    • ③環軸関節
    • ④輪状披裂関節
    • ⑤顎関節
    • ⑥股関節
    • ⑦膝
    • ⑧中足趾節関節
  • 2）関節外症状
    • ①皮下結節
    • ②血管炎に伴う症状
    • ③心症状
    • ④肺症状
    • ⑤眼症状
• 関節リウマチの診断
  • 関節リウマチの検査所見
    •  血液検査
    • 画像診断
  • 関節リウマチの診断基準
• 関節リウマチの治療
  • 1）基礎療法
  • 2）薬物療法
    • DMARDs
    • 免疫抑制薬
    • ステロイド
    • 抗サイトカイン療法
  • 3）理学療法
  • 4）外科療法
• 関節リウマチの合併症
• 関節リウマチの予後
•  関節リウマチの看護問題
• 関節リウマチの看護目標・看護計画の例
  • ♯１　関節痛、しびれ、こわばり、変形や拘縮により安楽を保持できない
    • ＜長期目標＞
    • ＜短期目標＞
    • 観察計画（ＯＰ）
    • ケア計画（ＴＰ）
    • 教育計画（ＥＰ）
  • ♯２　疼痛など苦痛の増強により休息、睡眠がとれない
    • ＜長期目標＞
    • ＜短期目標＞
    • 観察計画（ＯＰ）
    • ケア計画（ＴＰ）
    • 教育計画（ＥＰ）
  • ♯３　関節および全身症状によりＡＤＬに支障をきたしている
    • ＜長期目標＞
    • ＜短期目標＞
    • 観察計画（ＯＰ）
    • ケア計画（ＴＰ）
    • 教育計画（ＥＰ）
  • ♯４　関節症状や身体可動性障害、および意欲低下などにより自発的なセルフケアが維持、向上できない
    • ＜長期目標＞
    • ＜短期目標＞
    • 観察計画（ＯＰ）
    • ケア計画（ＴＰ）
    • 教育計画（ＥＰ）
  • ♯５　関節症状や身体可動域障害により安全に活動できない
    • ＜長期目標＞
    • ＜短期目標＞
    • 観察計画（ＯＰ）
    • ケア計画（ＴＰ）
    • 教育計画（ＥＰ）
  • ♯６　患者、家族が疾患や治療に対する不安、人生設計再編に関する悩みを抱えている
    • ＜長期目標＞
    • ＜短期目標＞
    • 観察計画（ＯＰ）
    • ケア計画（ＴＰ）
    • 教育計画（ＥＰ）
  • ♯７　過剰不安や知識不足により適切な治療が継続されない
    • ＜長期目標＞
    • ＜短期目標＞
    • 観察計画（ＯＰ）
    • ケア計画（ＴＰ）
    • 教育計画（ＥＰ）
  • ♯８　活動制限や意欲低下により社会との接触が減少し、自身の存在価値が低下する
    • ＜長期目標＞
    • ＜短期目標＞
    • 観察計画（ＯＰ）
    • ケア計画（ＴＰ）
    • 教育計画（ＥＰ）
  • ♯９　変形や関節拘縮によりボディイメージが障害される
    • ＜長期目標＞　
    •  ＜短期目標＞
    • 観察計画（ＯＰ）
    • ケア計画（ＴＰ）
    • 教育計画（ＥＰ）
• 【関節リウマチで考えられる看護診断名候補と共同問題】
• おわりに

令和の時代となり、慢性疾患がアツくなってまいりました！

高齢者の方が増加していることで、慢性疾患も比例して増加傾向なんですね。

2025年になると団塊の世代がみな75歳以上になり、3人に1人が75歳以上になる時が来ると言われております。

すると、患者数の増大から、病院はパンク状態！

医師は患者さまを診察しきれなくなります…

そこで、厚生労働省は｢地域包括ケア」という対策を打ち出しました。

地域包括ケアシステム 

　団塊の世代が７５歳以上となる２０２５年を目途に、重度な要介護状態となっても住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最後まで続けることができるよう、住まい・医療・介護・予防・生活支援が一体的に提供されるシステムを指す。

今後、認知症や高齢者の増加が見込まれることから、認知症や高齢者の地域での生活を支えるためにも、地域包括ケアシステムの構築が重要である。

厚生労働省のホームページより 

ざっくり言うと、

『地域』で医療と介護のチームを作りましょう

という取り組みです。 

地域包括ケアシステムを活性化していくうえで、

• 治療と介護
• 介護と住まい
• 住まいと疾病予防・生活援助
• 疾病予防・生活援助と治療　など、

それぞれ同士の連携が、より大事になってくるでしょう。

地域包括ケアシステムの恩恵を受けるのは、高齢者や認知症の患者さまだけではありません。長期にわたり病気と付き合い続けなければならない、慢性疾患の患者さまも同様です。

したがって、看護師は高齢者・認知症・慢性疾患に特化して勉強をしていく必要があるでしょう。

というわけで今回は、慢性疾患の代表格を一緒に勉強していきます！ 

慢性疾患といったら膠原病！

膠原病といったらリウマチ ！

てことで今回は関節リウマチの看護について書いていきたいと思います！

さっそくやっていきましょう！

• 関節リウマチ（RA）は、しばしば各所の関節外症状を伴って慢性に経過する、多発性の関節炎である。
• 関節には滑膜の炎症、肉芽腫性増殖が起こり、 病変が進行すると関節の変形と硬直を生じ、日常生活が困難な身体障害者となる。
• 血清中、滑液中にはlgG に対する自己抗体（リウマチ因子）が証明されるので自己免疫疾患とみなされる。
• 関節外症状は皮下結節、間質性肺炎など多彩であるが、 とくに全身の血管炎を生じた例は生命に対する予後が不良であり、悪性関節リウマチmalignant rheumatoid arthritis（MRA）と呼ばれる。
• 我が国でのRA 患者は約100 万人に迫ると推定される。女性が男性に比べて3～5 倍多く、好発年齢は40 歳をピークとし、20 歳～60 歳代にわたる。

• 初期の変化は滑膜の浮腫、フィブリン滲出、 細胞浸潤であり滑膜も増量する。滑膜の炎症が持続すると、滑膜は肥厚し、 一種の肉芽組織であるパンヌスが軟骨表面に増殖して次第に軟骨を破壊する。このため、 軟骨は消失し、関節面は繊維性もしくは骨性結合織に置き換えられて関節の硬直が起こる。

• 皮下、滑膜、ときに内臓（肺・心・眼など） にリウマチ結節と呼ばれる特異的な小結節を生ずる。
• 結節中心部はフィブリノイド壊死に陥り、周辺部に単球が柵状に並び、さらに外側をリンパ球と形質細胞の浸潤が取り囲んでいる。　

• 患者の約80%の血清および滑液中にlgG に対する自己抗体が認められ、リウマチ因子と呼ばれる。
• 滑液の炎症は滑液中のリウマチ因子が抗原のlgG と結合して免疫複合体となり、さらに補体が結合するために生ずると考えられている。　

• 軟部組織の腫脹を伴い、伸筋と屈筋の腱鞘炎をきたす。
• 初期には朝のこわばりと呼ばれる症状が出現する。次に関節痛が起こる。これは手首、 肘、膝など体の中心に近い大きな関節の痛みへ変わっていく。
• 進行するとスワンネック変形、ボタン穴変形などをみる。

• また、 軟骨および骨の破壊により、中手指節関節の亜脱臼を起こし、尺側偏位が生じる。

伸展尺側部に無症候性腫脹を認めたり、 正中神経障害を伴う手根管症候群を起こす。

亜脱臼を起こすとともに、 知覚および錐体路徴候を伴った脊髄圧迫を起こす。

声帯が内転し喉頭閉塞の原因となる。

咀嚼障害を起こす。

可動制限をきたし、進行すると膀胱・直腸障害を起こす。 合併症として無菌性骨壊死を伴うこともある。

リウマチ性滲出液が貯留し、ときとして下腿後面まで拡散することがある。

亜脱臼、外反母趾をおこし、歩行時の激痛と歩行困難の原因となる。

肘、手指、後頭部、 肩甲骨部など刺激や圧迫をうけやすい部位に認められる。

• 爪周囲の小梗塞が多い。
• レイノー現象は両側性の手指の虚血を示唆している。
• 心臓では狭心症・心筋梗塞、肺では肺高血圧症、腎臓では糸球体硬化症、脳では脳梗塞が起こりうる。

約30%に心外膜炎が認められる。

リウマトイド結節を生じることもある。

間質性肺炎、気道病変、胸膜病変、リウマチ結節、血管病変、 睡眠時無呼吸症候群（顎関節病変、輪状披裂関節病変）などを合併することがある。

上強膜炎・強膜炎、虹彩炎がみられる。

•  血液検査

白血球増加、血小板増加等の炎症所見が見られ、 特にCRP 上昇、赤血球沈降速度亢進は活動性の指標となる。

リウマトイド因子は陽性であることがほとんどだが、誰でも高齢となるにつれて陽性の頻度は高くなるためこれをもって診断を確定することは出来ない。

• 画像診断

単純レントゲン写真、CT、MRI、エコー

旧来より、米国リウマチ学会（ACR） の分類基準が広く一般的に使われている。

1、朝のこわばり（一時間以上持続する）2、多関節炎（少なくとも3 領域以上の関節の腫れ）3、手の関節の腫れ4、対称性の関節炎の腫れ5、リウマチ結節6、リウマトイド因子（リウマチ因子）陽性7、レントゲン検査で典型的な関節所見

以上7 項目のうち4 項目以上を満たせば、｢関節リウマチ｣と診断する。

患者と家族に疾患をよく理解させて患者の精神的安定を保ち、 適宜休養と運動を行わせる。関節痛には非ステロイド消炎剤を投与し、必要に応じて温熱療法（ パラフィン浴など）と関節可動域運動（ROM）を行う。

関節リウマチの病気の勢いそのものを弱める薬としては、

• メトトレキサート（リウマトレックス）
• スルファサラジン（アザルフィジン）
• ブシラミン（ リマチル）
• レフルノミド（アラバ）
• ミゾリビン
• タクロリムス（プログラフ）

が使用可能である。

• アザチオプリン（イムラン）
• シクロスポリン（ ネオーラル）

も効果が示されているが、日本国内では適応はない。

メトトレキサートには重篤な副作用がみられることがあり、 慎重な対応が必要である。

生命にかかわる副作用としては骨髄抑制と間質性肺炎がある。

ステロイドには病気の進行を遅らせる効果はないとされており、 対症療法として扱われていた。しかし臨床試験の結果、 ステロイドも病気の進行を遅らせる効果を示すことがわかった。また、DMARDs のみよりもDMARDs にステロイドを加えたほうが病気の進行をさらに遅らせるという研究結果も報告されている。

• インフリキシマブ（レミケード）
• アダリムマブ（ヒュミラ）
• トシリズマブ（アクテムラ）
• エタネルセプト（エンブレル）
• アバタセプト（ オレンシア）

は新しく開発された薬で、これまでの製薬との違いとして、 始めからある機能を担うことを狙って作られた「分子標的薬」であることが上げられる。

インフリキシマブ、 アダリムマブ、エタネルセプトについては抗サイトカイン療法ではなく抗TNF- α療法と呼ばれることもある。これらはきわめて強力な治療効果を示し、 リウマチの診療そのものの姿を変化させつつある。しかしこれらは免疫に対する抑制効果が強く、しばしば感染症を引き起こすことがある。

温熱療法、ROMの他にマッサージ、作業療法、 補装具の着用などを行う。

関節形成術、関節固定術、滑膜切除術などが行われることがある。

生命に対する予後に影響する合併症として、

• 感染症
• 肺線維症
• アミロイドーシス
• 過粘稠度症候群

などがある。

原因そのものを治す治療法は存在しない。

しかし、発症早期（5 年以内）からの抗サイトカイン療法によって、30～50％の症例で臨床的寛解（ DAS28<2.6）が得られることが分かってきており、中でもインフリキシマブにおいては、臨床的寛解後に突入後、一定条件を満たす事が出来れば投与を中止しても臨床的寛解がその後も持続することが確認されている。

抗サイトカイン療法の中止に加えて、その他のDMARDs、 ステロイド等を含む全ての治療薬を中止出来た状態は「真の寛解」と呼ばれ、 数年後の治療目標とされている。

 それでは、次に看護の方にまいりましょう！

♯１　関節痛、しびれ、こわばり、変形や拘縮により安楽を保持できない

♯２　疼痛など苦痛の増強により休息、睡眠がとれない

♯３　関節および全身症状によりＡＤＬに支障をきたしている

♯４　関節症状や身体可動性障害、および意欲低下などにより自発的なセルフケアが維持、向上できない

♯５　関節症状や身体可動域障害により安全に活動できない

♯６　患者、家族が疾患や治療に対する不安、人生設計再編に関する悩みを抱えている

♯７　過剰不安や知識不足により適切な治療が継続されない

♯８　活動制限や意欲低下により社会との接触が減少し、自身の存在価値が低下する

♯９　変形や関節拘縮によりボディイメージが障害される

疼痛などの症状が緩和され、苦痛が軽減する

疼痛緩和方法を習得し、適切に実行できる

O1 症状の部位、程度、出現時期、出現の様子（突然か徐々にか）、持続時間、症状の強さの変動、運動時か安静時か、こわばりやしびれの有無と程度O2 腫脹の出現部位、程度、熱感の有無O3 変形や拘縮、骨粗鬆症、大腿骨頭壊死、圧迫骨折の有無と程度O4 皮下結節の有無、部位O5 関節可動域の変動、筋力低下の有無、ＡＤＬ制限の程度O6 バイタルサインO7 検査データ（ＣＲＰ、赤沈、白血球、リウマトイド因子）O8 薬物治療内容（リウマチ治療薬内容、服用状況、鎮痛薬の使用頻度、効果など）09 活動と休息のバランス、睡眠の量と質O10 表情、動作

T1 冷罨法、温罨法、室温調整（保温）T2 医師の指示に基づく頓用鎮痛薬、湿布などの使用T3 体位や姿勢の工夫、必要時関節保護、固定（サポーター、包帯）、マッサージ、深呼吸T4 炎症反応が強い時期は安静の保持、自助具の使用工夫、必要に応じたＡＤＬ介助T5 安定期はセルフケア、リウマチ体操の促し

E1 疼痛緩和方法、疼痛を引き起こしたり増強させない方法について確認するE2 転倒、外傷予防について指導を行うE3 標準体重を維持するよう伝えるE4 痛みを我慢しないよう伝えるE5 頓用薬の使用に関する不安の聴取、アドバイスするE6 痛みや薬に対し適切な知識をもっているか確認する

量、質ともに充足した休息をとることができる

活動と休息のバランスについて理解し、適切に休息をとることができる

O1 疲労感、倦怠感O2 疼痛、しびれ、こわばりの有無と程度O3 睡眠の量と質（入眠障害、途中覚醒の有無）O4 バイタルサイン、検査データ（炎症、貧血、栄養状態など）O5ＡＤＬ、活動量O6 あせり、不安など心理面

T1 鎮痛薬や湿布、罨法などによる疼痛緩和T2 安眠できる環境を整えるT3 体位や姿勢の調整T4 睡眠薬使用の検討、医師の指示に基づいた使用

E1 量、質ともに充足した休息の重要性を説明するE2 疲れを感じたら休むよう説明するE3 バランスのとれた食事（蛋白質、鉄分、ビタミンＣが不足しないように）E4 活動と休息のバランスについて、次の日に疲れが残らない程度の運動を勧める（運動の２倍の安静時間を確保）

１、 最大限の筋力と関節可動域を維持する２、 拘縮、血流うっ帯などを起こさない

１、関節可動域を縮小させない２、筋力を低下させない

O1 関節可動域、筋力、変形や拘縮の有無と程度O2 疼痛、疲労感、こわばり、しびれO3 活動状況、ＡＤＬ、セルフケアの様子O4 ステロイド薬の副作用による圧迫骨折、骨頭壊死の有無

T1 活動能力に応じて補助具や介護用具を使用するT2 障害が強い場合は介助するT3 理学療法士などと連携を図り、薬物療法と並行して各段階に応じたリハビリテーションを行う

E1 緩慢な動作であっても見守る、家族にも同じ対応をするよう指導するE2 廃用性変化や骨粗鬆症予防の必要性の認識確認E3 安全、安楽な方法をともに検討し、実践する

限界を把握したうえで、休息と活動のバランスをとり、自発的に安全に身の回りのことができる

セルフケアの重要性を理解し、安全なセルフケア技術を習得、実践できる　

O1 関節症状、全身状態、関節可動域、筋力、ＡＤＬ、活動状況O2 セルフケアに対する認識、意欲O3 動ける時間帯の把握

T1 必要に応じて補助具や介護用具を使用し、日常生活を安全に一人で行えるよう練習する。必要時には介助する（食事、排泄、更衣、整容、配薬、開封など）T2 疼痛やこわばりの強くない時間帯に活動するT3 リウマチ体操により可動域維持、拘縮、ＡＤＬ低下防止

E1 患者、家族に、セルフケアの重要性に対する認識を確認し、認識が薄い場合は必要性を理解させるE2 安全なセルフケア技術のアドバイス、検討E3 環境調整、家族の協力の必要性の認識確認E4 必要時には自助具や社会資源の活用を促す

転倒による外傷や骨折など損傷を起こすことなくＡＤＬが行える

限界を把握し、安全にＡＤＬを行うことができる

O1 関節可動域、筋力、ＡＤＬO2 痛みやこわばり、しびれの強い時間帯の把握O3 療養環境O4 骨粗鬆症の程度O5 あせりや不安、遠慮

T1 環境調節T2 必要に応じて補助具や介護用具を使用して慣らすT3 リスクが高い場合は介助するT4 安静度（行動範囲）を定めるT5 苦痛の強い時間帯を避ける

E1 起こりやすい事故と場面、その対策について患者、家族に説明する

E2 骨粗鬆症予防の食事メニューについて情報提供する

医療者に相談することで不安軽減の糸口がみつかり、心身ともに安定した生活を送ることができる

不安を抱え込まず、医療者や周囲の人に表出することができる

O1 患者、家族の不安に関する表出内容（将来への不安など）、表情、言動O2 疾患や治療に対する理解度、対処方法O3 家族の受け入れ体制O4 社会的役割O5 関節可動域の変動、ＡＤＬ制限の程度06 経済状況

T1 傾聴、対処方法の検討T2 周囲の力や社会資源などを活用する

E1 心理状態が身体症状や疾患を増悪させること、心理状態を安寧に保つことの重要性を認識させ、自発的にコントロールしていけるよう促すE2 患者、家族に不安な点や困っていることなどについて相談するよう伝えるE3 すぐにあきらめず、可能なことから始めてみつように促す

疾患や治療について適切に理解し、確実な治療を継続することができる

疾患や治療内容について適切な知識をもつ

O1 病状、進行の程度、治療内容と効果O2 服薬状況（中断、調節の有無）O3 患者、家族の疾患や治療に対する受けとめ、理解度O4 患者および家族のキャラクター、社会的背景

T1 医師の指示のもと、正確に配薬する

E1 過剰な不安を抱いている場合や知識不足の場合は、その内容を明らかにし、繰り返し丁寧に説明するE2 確実に服薬するよう指導するE3 安全なＡＤＬの重要性の認識確認と練習E4 必要時は遠慮せず介助の手を借りるよう促す

本来果たすべき社会的役割を果たすことができる

社会との接触の重要性を認識し、日常生活に結びつけることができる

O1 身体可動性障害の程度、活動状況O2 本来の社会的役割O3 意欲、心理状態

T1 傾聴、対処方法の検討

E1 疾患による制限を認知し、可能な範囲で役割を果たせるよう促すE2 あせる気持ちに配慮しつつ、徐々に進めていくよう促す

患者が関節の変形を受け入れられるようになる

ステロイド薬によるムーンフェイスなどが治療による一時的な症状だと理解し、現状の状態を受け入れられる

O1 変形や拘縮の有無、程度O2 ステロイド薬の副作用（ムーンフェイス、にきび、肥満など）の有無と程度O3 ボディイメージの障害による意欲低下、活動量減少

T1 患者が自分の長所をみつけるように援助するT2 患者の状態について肯定的な変化を指摘する

E1 患者が自分に救いがないと思わないようにするE2 薬による一時的な副作用の場合、薬を使用しなくなれば消失することを説明し、副作用症状の対策をともに検討する

１．安楽障害２．消耗性疲労、不眠３．身体可動性障害４．セルフケア不足シンドローム５．身体損傷リスク状態６．不安、無力７．非効果的治療計画管理リスク状態８．社会的孤立９．ボディイメージ混乱

以上になります！

いかがでしたでしょうか。

関節リウマチは、身体面・精神面・社会面のいずれもが大きく障害される疾患です。

進行状況や関節外症状よっては、重篤に陥ることさえあるのです。

しかし、適切な治療と看護を持ってすれば、健常者なみに生活していくことが出来る疾患でもあります。

ただし、慢性疾患である以上、治療には限界があるため、疾患自体とはほぼ一生付き合っていかなければなりません。

看護、そして介護や住まい、生活援助や症状の進行の予防に向けた多職種と地域の連携がかならず必要になるでしょう。

つまり地域包括ケアシステムの構築です。

看護師は、

『ただ看護をする』という時代はもう終わりに近づいているのかもしれません。

患者さまがその人らしく生きていくために、『看護師として』にプラスして、『同じ地域の人間として』支えられるように努めていきたいですね！！

おわり

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